про дозвіл на передачу продуктів харчування та одягу

До Збаразького  районного суду

(ПІБ позивача,( відповідача)    _____________________________

(адреса позивача (відповідача) _____________________________

Заява

Прошу видати мені  дозвіл на передачу продуктів харчування та одягу (брату, сину, чоловіку та ПІБ засудженого) __________________________________________ якого засуджено вироком суду від "___" _____________20__р. за вчинення злочину передбаченого статтею ___________КК України.

Справа розглядалася у ____________році

(дата)___________        (підпис)___________      (ініціали)___________